Приложение 4 к порядку
отбора и направления граждан 
для участия в конкурсном отборе 
на обучение по образовательным 
программам высшего образования 
в рамках квоты целевого приема

Главному врачу
Бюджетное учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры
«Ханты-Мансийская клиническая стоматологическая поликлиника»
Казаковой В.А.
от __________________________________
(Ф.И.О. претендента)

Заявление
о направлении для участия в конкурсном отборе на обучение
по программе ординатуры в рамках квоты целевого приема

	Прошу включить меня в число претендентов для участия в конкурсном отборе на обучение по программе ординатуры, проводимом в рамках квоты целевого приема в ________________________________________________________________	 				                                                      (наименование образовательной организации)
по специальности_________________________________________________.
							                                                                                       (наименование специальности)
Обязуюсь заключить договор о целевом обучении, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 ноября 2013 года № 1076 «О порядке заключения и расторжения договора о целевом приеме и договора о целевом обучении».
Согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным   законом  «О персональных данных» от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ.

Контактные телефоны_________________________________________

«____»____________20_____г.     ____________	        ________________
	(дата)			                                    		(подпись)		                      (Ф.И.О.)